Las últimas publicaciones referentes al tratamiento del Síndrome de apnea del sueño, (SAOS) demuestran clínicamente que el avance de los maxilares (maxilar superior y mandíbula) es muy eficaz en el tratamiento del Síndrome de apnea del sueño, SAOS. Según la revisión Cochrane 2005, con la cirugía ortognática se consigue una mejoría de la vía aérea en pacientes con SOAS moderado o grave. Pero, hasta hoy, no existe evidencia de que el tratamiento con cirugía ortognática mejore al paciente con somnolencia leve o moderada asociada con apnea del sueño.
- 1.INTRODUCCION Y JUSTIFICACION
Los tratamientos con cirugía ortognática proporcionan al paciente una mejoría en la estética y armonía facial y mejora su función oclusal (masticatoria y dicción).
Entrando en el procedimiento quirúrgico de la cirugía ortognática, recordamos que la osteotomía de Lefort I moviliza el maxilar desde la base del cráneo a nivel del suelo de la fosa craneal expandiendo y avanzando la vía aérea. La osteotomía sagital de mandíbula, Osteotomía de Obewegesser, se realiza con cortes sagitales y permite movilizar la mandíbula hacia delante con una amplia superficie ósea de contacto. Los cortes comienzan en la parte lingual de la rama por encima del canal mandibular y finalizan en el cuerpo de la mandíbula en la parte bucal a la altura del primer molar. Durante el procedimiento quirúrgico del avance bimaxilar, el cirujano separa la mandíbula por la mitad del fragmento anterior de la mandíbula y avanza ambos maxilares en la posición determinada por las férulas quirúrgicas en la oclusión dental deseada. Se utiliza fijación rígida con placas y tornillos que permiten la osteosíntesis y la estabilidad del tratamiento quirúrgico.
Los artículos de Powel y Guilleminault concluyen que las osteotomías maxilares pueden tener un efecto positivo o negativo sobre el espacio aéreo posterior a nivel del paladar y de la base de la lengua. Estos cambios son predecibles y dependiendo de la dirección y cantidad del movimiento del maxilar y de la mandíbula se puede producir una mejoría o un empeoramiento de la vía aérea posterior. Estudios clínicos han demostrado que el retroceso mandibular para la corrección de las clases III puede producir SAOS en personas previamente sanas. En general, la magnitud del movimiento sagital debe sobrepasar los 10-12mm para producir cambios significativos en el espacio aéreo posterior (Figura 1).
- 2. INDICACIÓN DE TRATAMIENTO DE BIAVANCE EN LOS PACIENTES CON SAOS
Ofreceremos cirugía ortognática a los pacientes con SAOS moderado o severo comprobado en estudios polisomnográficos (estudio del sueño) y que no han respondido favorablemente a los tratamientos más simples.
Según Fujita existen tres áreas de colapso en la vía aérea:
1. Tipo I: paladar blando.
2. Tipo II: base de la lengua y paladar blando.
3. Tipo III: base de lengua.
El diagnóstico del nivel de obstrucción y colapso de la vía aérea es difícil; se incluyen técnicas como nasoendoescopia durante el sueño, TAC de vía aérea superior, etc. Como ilustramos en la fig. 1, el espacio aéreo posterior se puede medir en la tele radiografía lateral de cráneo y también con Cone Beam Computerized Tomography (CBCT).
Los dispositivos de avance mandibular pueden ser útiles como herramientas de predicción para definir el nivel de obstrucción de la base de la lengua. Cuanto más severo es el SOAS más estructuras suelen afectarse y el tratamiento para que sea efectivo, debe actuar sobre los dos niveles: oro e hipofaringe.
Los criterios para realizar el tratamiento quirúrgico de avance bimaxilar son:
1. Clínica clara de SAOS.
2. Índice apnea-hipoapnea mayor de 20.
3. Abandono del uso de la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) presión positiva continua en vía aérea.
4. Obstrucción en la base de la lengua o afectación de varias estructuras (oro e hipofaringe).
Los ortodoncistas no debemos cometer el error de concepto de tratar únicamente con cirugía bimaxilar a los pacientes con hipoplasia mandibular y maloclusión de clase II. A menudo, nos encontramos con pacientes con una relación oclusal de clase I y birretusión del tercio inferior facial que se pueden beneficiar de un avance bimaxilar. En estos casos, con el avance de los maxilares no se alterará la oclusión, puesto que no se cambia la relación de los maxilares entre ellos, pero mejora la vía aérea a nivel del paladar y base de la lengua (fig.1). Además el avance bimaxilar produce un efecto rejuvenecedor que proporciona caras más estéticas y armónicas de acuerdo con los estándares actuales de belleza.
- 3. CONCLUSIONES
Tras revisar la literatura junto con las evidencias de los resultados clínicos obtenidos hasta hoy, el avance bimaxilar es efectivo en pacientes, especialmente jóvenes, que inicialmente presentaban un SAO moderado o severo.
Los pacientes con SAOS tratados con cirugía ortognática se benefician extraordinariamente eliminando la exposición de todos los riesgos asociados y mortalidad del SOAS.
La cirugía de avance bimaxilar es útil en el tratamiento del síndrome de apnea del sueño moderado o severo y evita un tratamiento prolongado de por vida con CPAP.